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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

管理一體化

上海鐵路局在參加屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，建立由企業(yè)自行管理的職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助機(jī)制，并在管理實(shí)踐中不斷探索優(yōu)化職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助流程，提高醫(yī)療幫扶工作的時(shí)效性和有效性，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助“一體化”管理。

一、職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助及“一體化”管理的含義

上海鐵路局職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助是由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與“三不讓”醫(yī)療救助兩部分組成。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是職工在地方醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助，并設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)與最高封頂額。資金籌集不超過上年全局職工工資總額的4%，由社保部門管理；“三不讓”醫(yī)療救助是在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)規(guī)定待遇的基礎(chǔ)上，對(duì)患病職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行適度補(bǔ)助，偏重對(duì)患重大疾病職工及女職工特殊疾病、工傷職工等人群的補(bǔ)助，資金由單位及職工個(gè)人、社會(huì)共同籌集，體現(xiàn)互質(zhì)，由工會(huì)管理。實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助“一體化”管理，就是通過整合企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與“三不讓”醫(yī)療救助的業(yè)務(wù)流程，簡(jiǎn)化操作程序，縮短補(bǔ)助款的兌現(xiàn)周期，從而惠及全體職工。

二、實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助“一體化”管理必要性

1 報(bào)銷周期長(zhǎng)。職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，先到單位社保部門報(bào)銷補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷完畢后再到工會(huì)報(bào)銷職工醫(yī)療救助，存在報(bào)銷周期長(zhǎng)、手續(xù)繁瑣問題。

2 缺乏有效監(jiān)督。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和“三不讓”醫(yī)療救助實(shí)行單行線管理，單位經(jīng)辦人員在政策的認(rèn)知和理解上不同，造成在政策執(zhí)行過程中對(duì)報(bào)銷范圍的認(rèn)定及病名的核定等不統(tǒng)一，直接影響職工的醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

3 缺乏協(xié)調(diào)配合。兩個(gè)部門“各念各家經(jīng)”，有的基層單位經(jīng)辦人員能力有限、工作不主動(dòng)，經(jīng)常出現(xiàn)社保和工會(huì)對(duì)接不到位、出現(xiàn)問題時(shí)互相推諉。

三、完善職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助“一體化”管理具體思路

1 做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與“三不讓”醫(yī)療救助的制度銜接，完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保障體系。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要對(duì)職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實(shí)施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析，有針對(duì)性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，在方案設(shè)計(jì)上遵循合法性原則、合理負(fù)擔(dān)原則、有針對(duì)性原則、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。我局在兩個(gè)層次的基礎(chǔ)上建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度與“三不讓”醫(yī)療救助制度相結(jié)合，同基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)建下部銜接的多層次多形式的職工醫(yī)療保障體系，既滿足職工基本醫(yī)療需要，又考慮到患重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題，從而滿足職工多元化的醫(yī)療需求，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展非常必要。

2 建立統(tǒng)一的職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)資源共享。整合上海鐵路局原有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)和“三不讓”醫(yī)療救助系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“流程統(tǒng)一、軟件統(tǒng)一、數(shù)據(jù)統(tǒng)一、運(yùn)行安全高效”。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與“三不讓”醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算，大大縮短補(bǔ)助款的兌現(xiàn)周期。同時(shí)提倡基層單位積極開設(shè)車間級(jí)用戶，分別由車間一站段一社保中心（工會(huì)）逐級(jí)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助網(wǎng)上受理一申報(bào)一審批流程，實(shí)現(xiàn)了當(dāng)月申報(bào)當(dāng)月結(jié)算，提高工作效率。

3 明確各部門的職責(zé)，嚴(yán)格檢查考核，確保工作順利開展。職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助是一項(xiàng)需要多部門配合的工作，要明確各部門的職責(zé)，避免出現(xiàn)“龍多不治水”的情況。從職工醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)資料的收集、粘貼、系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入受理、對(duì)錄入數(shù)據(jù)、病種信息的核定申報(bào)到職工醫(yī)療費(fèi)用的初審、復(fù)核及高額費(fèi)用的審批，到補(bǔ)助款的撥付，每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)有明確的負(fù)責(zé)人，并建立內(nèi)控制度，實(shí)行初審復(fù)核AB角互審，高額費(fèi)用集體審批，系統(tǒng)操作實(shí)名制，各項(xiàng)環(huán)節(jié)有跡可循等原則，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助流程。

4 加大醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策宣傳力度，提高管理透明度。充分利用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等各種宣傳媒介，印發(fā)專題知識(shí)手冊(cè)，開展知識(shí)競(jìng)賽等形式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策進(jìn)行宣傳，包括職工關(guān)注的就醫(yī)流程、費(fèi)用補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)和流程問題，對(duì)職工關(guān)心的熱點(diǎn)問題進(jìn)行梳理，并置換為通俗易懂、生動(dòng)形象、易于職工理解的語言、圖像，為職工答疑解惑。經(jīng)辦人員要建立良好的服務(wù)意識(shí)，更要注意工作的方式方法。把換位思考帶入服務(wù)意識(shí)，熱心講解，誠心服務(wù)。另外，要在系統(tǒng)中開發(fā)職工查詢醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助明細(xì)功能，加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)弄虛作假等違規(guī)行為，要依法及時(shí)進(jìn)行核實(shí)處理，進(jìn)一步增強(qiáng)職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助工作的透明度和公正性。

參考文獻(xiàn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文第2篇

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)公司；人身保險(xiǎn)；健康保險(xiǎn)；理賠服務(wù)

文章編號(hào)：1003-4625(2011)07-0093-03

中圖分類號(hào)：F840.62

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

一、概述

團(tuán)體健康保險(xiǎn)是在企事業(yè)單位建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，由企事業(yè)單位及其員工自愿參加的提高健康保障水平的一種補(bǔ)充性保險(xiǎn)。此險(xiǎn)種有別于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，供需雙方為自愿而非強(qiáng)制原則，投保人主體為企事業(yè)單位，被保險(xiǎn)人主體為投保人員工。

團(tuán)體健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)是相互補(bǔ)充不可替代的兩種保障形式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障被保險(xiǎn)人的基礎(chǔ)醫(yī)療需求，因此只對(duì)部分基礎(chǔ)藥品和基本醫(yī)療服務(wù)的供給提供保障。而被保險(xiǎn)人的健康保障需求是多樣性層次化的，團(tuán)體健康保險(xiǎn)主要覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能覆蓋的健康服務(wù)領(lǐng)域。團(tuán)體健康保險(xiǎn)作為國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，其發(fā)展更獲得了政策的有力支持。根據(jù)財(cái)政部[2009]27號(hào)文規(guī)定，在工資總額5％的范圍內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可稅前列支，與企業(yè)年金的稅收優(yōu)惠政策相同。

目前國內(nèi)團(tuán)體健康保險(xiǎn)的發(fā)展水平還處于初級(jí)階段。與健康保險(xiǎn)有關(guān)的保險(xiǎn)費(fèi)收入在2010年接近700億元，僅占人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入的8％左右。我國健康保險(xiǎn)市場(chǎng)(包括個(gè)人健康保險(xiǎn))處于低潮期。但團(tuán)體健康保險(xiǎn)的發(fā)展具有巨大潛力，以在養(yǎng)老金領(lǐng)域類似的企業(yè)年金的發(fā)展規(guī)模為例，據(jù)人社部數(shù)據(jù)，截至2010年底，企業(yè)年金基金法人受托機(jī)構(gòu)管理的建立企業(yè)年金的企業(yè)為33210個(gè)，參加職工為563.45萬人，托管機(jī)構(gòu)管理的企業(yè)年金基金規(guī)模為2809.24億元，投資管理機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)作的企業(yè)年金基金為2452.98億元。中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國社科院課題組共同組織編寫的《中國健康保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告》大膽預(yù)測(cè)：按照不同口徑估計(jì)，2015年健康保險(xiǎn)潛在的市場(chǎng)需求在2520億元到1.036萬億元之間，分別是2010年健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入的4.4倍和18倍。

縱觀國外團(tuán)體保險(xiǎn)市場(chǎng)，在美國由于歷史的原因和聯(lián)邦稅法的鼓勵(lì)作用，美國的健康險(xiǎn)大多由雇主為雇員購買，因而美國的健康險(xiǎn)市場(chǎng)是以團(tuán)體保險(xiǎn)為主的。美國的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，1999年參加雇主提供的健康保險(xiǎn)的人數(shù)是1.658億人。由Kai-ser基金會(huì)做的另一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果得出，2002年單一雇員健康保障的人均年保費(fèi)為3060美元，家庭健康保障的年均保費(fèi)是7954美元。假設(shè)2002年參保人數(shù)與1999年相同，則2002年美國團(tuán)體健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入則已經(jīng)達(dá)到3000億-4000億美元。在美國，65歲以下的人群主要依靠雇主提供的團(tuán)體健康險(xiǎn)來保障雇員本人及其家屬的藥品診療等健康服務(wù)。

從上述事實(shí)不難看出，團(tuán)體健康險(xiǎn)市場(chǎng)擁有巨大的發(fā)展空間，但什么因素導(dǎo)致我國團(tuán)體健康險(xiǎn)的發(fā)展緩慢，在和企業(yè)年金相同國家優(yōu)惠政策的鼓勵(lì)下，發(fā)展的規(guī)模還不足企業(yè)年金規(guī)模的1／4?我們?cè)趫F(tuán)體健康險(xiǎn)的具體推廣過程中，發(fā)現(xiàn)理賠服務(wù)模式的不便利是客戶投保時(shí)的主要顧慮之一。傳統(tǒng)理賠服務(wù)模式理賠周期長(zhǎng)、理賠手續(xù)繁瑣、投保人和被保險(xiǎn)人都無法得到便利的服務(wù)，因此很多企業(yè)對(duì)團(tuán)體健康險(xiǎn)望而卻步。本文針對(duì)傳統(tǒng)的理賠服務(wù)模式，提出了新型的直付理賠模式，實(shí)現(xiàn)快捷便利的理賠服務(wù)，解決團(tuán)體健康險(xiǎn)發(fā)展過程中的理賠服務(wù)瓶頸。

二、傳統(tǒng)理賠服務(wù)模式

傳統(tǒng)理賠服務(wù)模式是被保險(xiǎn)人先墊資消費(fèi)，然后再向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人申請(qǐng)立案后，根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的材料，核賠后支付。

在理賠流程中，由于投保人和被保險(xiǎn)人均可作為各事務(wù)的主體，因此在下面描述中不再區(qū)分，統(tǒng)稱為客戶。傳統(tǒng)理賠服務(wù)具體流程如下：

(1)客戶在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消費(fèi)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具單據(jù)發(fā)票等材料給客戶。

(2)客戶負(fù)責(zé)保存管理單據(jù)發(fā)票等材料，按照單次、固定時(shí)間或者積累到一定數(shù)量后，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

(3)保險(xiǎn)公司根據(jù)用戶提供的材料立案，理賠審核通過后轉(zhuǎn)賬支付賠款。若審核不通過，需要用戶補(bǔ)充缺失材料，重新進(jìn)行審核。

(4)對(duì)于審核通過的理賠，保險(xiǎn)公司進(jìn)行轉(zhuǎn)賬支付賠款。

在測(cè)算客戶對(duì)產(chǎn)品的滿意度時(shí)，客戶主要對(duì)醫(yī)療消費(fèi)后到理賠前的墊資時(shí)間和理賠過程的煩瑣程度兩個(gè)指標(biāo)最為敏感。在傳統(tǒng)理賠服務(wù)模式中，客戶墊資時(shí)間大約需1個(gè)月左右；理賠過程中需要和客戶多次接洽，客戶需指定專人和保險(xiǎn)公司對(duì)接，理賠過程較為繁瑣。

在測(cè)算保險(xiǎn)公司服務(wù)成本時(shí)，由于客戶提供的健康消費(fèi)發(fā)票和材料未經(jīng)過專業(yè)化地整理，較為零亂，核賠時(shí)需保險(xiǎn)公司派專員和客戶共同完成理賠材料的整理工作，整個(gè)過程耗時(shí)較長(zhǎng)，消耗大量人力物力，成本較高。

在傳統(tǒng)理賠服務(wù)模式下，上述兩個(gè)方面很大地制約了國內(nèi)團(tuán)體健康險(xiǎn)的發(fā)展。

三、直付理賠服務(wù)模式

針對(duì)傳統(tǒng)理賠服務(wù)模式的缺陷，本文提出了一種新型的直付理賠服務(wù)模式。其對(duì)傳統(tǒng)理賠服務(wù)模式變動(dòng)很小，但從業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)上，解決了傳統(tǒng)理賠服務(wù)模式中的客戶墊資和理賠繁瑣的問題。

直付理賠服務(wù)具體流程如下：

(1)客戶投保后領(lǐng)取記賬卡。

(2)客戶在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)刷記賬卡消費(fèi)時(shí)，簽字確認(rèn)消費(fèi)，不需要支付現(xiàn)金。用戶簽字確認(rèn)后，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得代客戶針對(duì)該筆交易向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠的授權(quán)。

(3)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保存管理客戶單據(jù)發(fā)票等材料，按照單次、固定時(shí)間或者積累到一定數(shù)量后，提交給專業(yè)的直付理賠服務(wù)機(jī)構(gòu)，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

(3)直付理賠服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)材料進(jìn)行審核和整理后提交給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司根據(jù)提交的材料立案，理賠審核通過后轉(zhuǎn)賬支付賠款。若審核不通過，通過直付理賠服務(wù)機(jī)構(gòu)或直接向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)索要缺失材料，重新進(jìn)行審核。

(4)對(duì)于審核通過的理賠，保險(xiǎn)公司直接向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)賬支付賠款。

在直付理賠服務(wù)流程中，用戶墊資轉(zhuǎn)化成衛(wèi)生機(jī)構(gòu)墊資，而衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為商業(yè)實(shí)體，本身存在大量貸記墊資業(yè)務(wù)，相對(duì)于被保險(xiǎn)人，對(duì)墊資的接受度較高。同時(shí)，對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通管理、理賠票據(jù)整理等相關(guān)事項(xiàng)交給專業(yè)的第三方直付理賠機(jī)構(gòu)完成，大幅度降低了保險(xiǎn)公司服務(wù)成本，提升了服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)過服務(wù)模式改造，該產(chǎn)品重新測(cè)算如下：

在測(cè)算客戶對(duì)產(chǎn)品的滿意度時(shí)，在直付理賠服務(wù)模式中，客戶進(jìn)行健康消費(fèi)不需要墊資，便利快捷；理賠過程中客戶不需要參與理賠工作，直接由第三方直付理賠機(jī)構(gòu)根據(jù)客戶的簽字授權(quán)，代客戶完成理賠，理賠過程對(duì)客戶來說，幾乎無任何工作量。

在測(cè)算保險(xiǎn)公司服務(wù)成本時(shí)，由于由專業(yè)的第三方直付理賠服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一整理健康消費(fèi)發(fā)票等材料，核賠時(shí)保險(xiǎn)公司根據(jù)整理好的材料，一次性完成所有客戶的理賠工作，成本大為降低。

四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

由于理賠服務(wù)流程的改變，特別是理賠流程發(fā)起方由被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)移到被保險(xiǎn)人委托人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，所以必須對(duì)整個(gè)流程中新增加的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

(一)貸記卡刷卡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

由于健康消費(fèi)現(xiàn)場(chǎng)，刷貸記卡后即可獲得產(chǎn)品，無需支付現(xiàn)金，所以必須確保此消費(fèi)確實(shí)是由被保險(xiǎn)人發(fā)起或者由被保險(xiǎn)人授權(quán)。并且需確保在卡片被竊、遺失后，非被保險(xiǎn)人或未經(jīng)其授權(quán)的情況下，其他人員無法通過此貸記卡完成消費(fèi)。在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，仿照銀行信用卡系統(tǒng)，通過兩道安全措施保證貸記卡刷卡安全。刷卡消費(fèi)時(shí)，類似于銀行系統(tǒng)，增加消費(fèi)密碼保護(hù)。刷卡消費(fèi)完成后，打印小票，小票上寫明被保險(xiǎn)人授權(quán)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對(duì)這筆交易代為理賠，用戶需在小票上簽名。

(二)授權(quán)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

由于受益人為被保險(xiǎn)人，所以理賠發(fā)起人應(yīng)該為被保險(xiǎn)人，而直付理賠流程中，理賠發(fā)起人為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。所以衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須獲得被保險(xiǎn)人的賠授權(quán)。同時(shí)，在保險(xiǎn)公司打款時(shí)，打款到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賬戶而不是被保險(xiǎn)人賬戶，同樣需要該賠授權(quán)。客戶在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消費(fèi)時(shí)，通過在附授權(quán)條款的小票上簽名，針對(duì)當(dāng)前消費(fèi)，向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供該授權(quán)。

(三)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

考慮到該消費(fèi)為貸記消費(fèi)，同時(shí)為了防范潛在的套現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，需對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為有合同約束。為了防范此風(fēng)險(xiǎn)，需限制客戶僅可在經(jīng)過保險(xiǎn)公司認(rèn)證并簽約的正規(guī)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消費(fèi)，該直付理賠服務(wù)才被認(rèn)可。

(四)時(shí)效性風(fēng)險(xiǎn)

由于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司在結(jié)賬日時(shí)才進(jìn)行統(tǒng)一核算，而按一般的月結(jié)賬計(jì)算話，賬期往往覆蓋長(zhǎng)達(dá)30天的消費(fèi)周期。在這個(gè)周期內(nèi)必須能夠?qū)λ械慕灰走M(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和匯集，才可避免潛在的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。所以必須要一套實(shí)時(shí)消費(fèi)登記、監(jiān)控系統(tǒng)，才可實(shí)施直付理賠服務(wù)模式。

五、客戶需求分析

由于傳統(tǒng)的理賠服務(wù)模式不能滿足客戶個(gè)性化的需求，難以激發(fā)企業(yè)購買團(tuán)體健康險(xiǎn)的意愿，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)拓展難度較大。那么，實(shí)現(xiàn)團(tuán)體健康險(xiǎn)直付理賠服務(wù)對(duì)于企業(yè)來說，除了簡(jiǎn)化理賠流程，提高理賠服務(wù)滿意度等方面之外，還有四個(gè)方面可以吸引企業(yè)購買團(tuán)體健康險(xiǎn)的意愿。

(一)調(diào)動(dòng)員工自我管理醫(yī)療費(fèi)用的積極性

由于團(tuán)體健康險(xiǎn)直付理賠服務(wù)是通過記賬卡進(jìn)行刷卡消費(fèi)，一般都是個(gè)人包干使用醫(yī)療費(fèi)用，在企業(yè)給予的一定額度內(nèi)，員工可以對(duì)個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行自我管理，企業(yè)可以擺脫復(fù)雜的員工醫(yī)療費(fèi)用管理，大大降低企業(yè)管理成本。

(二)避免企業(yè)各種附加成本的增加

企業(yè)為員工提高健康保障的方式可以多樣化，最普遍的是通過發(fā)現(xiàn)金的方式來補(bǔ)充員工的醫(yī)療費(fèi)用，按一定額度包干使用。但是這種方式有個(gè)問題，會(huì)增加企業(yè)員工的工資額度，從而增加了因工資總額提高而產(chǎn)生的多項(xiàng)附加費(fèi)用。其中最主要的是增加了基本社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，以杭州市社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為例，單位須繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)有養(yǎng)老14％、失業(yè)2％、醫(yī)療11.5％、生育0.6％、工傷1％、住房公積金13％合計(jì)42.1％；個(gè)人須繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)有養(yǎng)老8％、醫(yī)療2％，合計(jì)10％。按個(gè)人增加工資基數(shù)2000元計(jì)算，企業(yè)所增加的附加費(fèi)用為842元，個(gè)人增加200元，合計(jì)增加1042元。當(dāng)然還沒有考慮個(gè)人收入調(diào)節(jié)稅因素。

(三)享受國家給予的稅收優(yōu)惠政策

財(cái)政部[2009]27號(hào)文件明確規(guī)定，企業(yè)在為職工建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于職工醫(yī)療性支出的，在工資總額5％的范圍內(nèi)，可以稅前列支。但采用現(xiàn)金包干方式建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)顯然不能享受上述稅優(yōu)政策。

六、結(jié)論

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文第3篇

關(guān)鍵詞：大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)作模式；合作經(jīng)營(yíng)

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：1003－3890（2009）02－0084-04

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要在于分散兩種風(fēng)險(xiǎn)：一種是基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，一種是超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風(fēng)險(xiǎn)的工具――大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進(jìn)行補(bǔ)償而建立的保險(xiǎn)形式，是構(gòu)成多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要部分，也是各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中市場(chǎng)需求最大的險(xiǎn)種。對(duì)被保險(xiǎn)人來說，正是這部分被排除的大額風(fēng)險(xiǎn)才是真正的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生可能影響被保險(xiǎn)人乃至整個(gè)家庭的基本生活。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該成為當(dāng)前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展重頭。

一、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的三種操作模式

1.蘇州――醫(yī)保部門獨(dú)立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。可見蘇州的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)全權(quán)負(fù)責(zé)舉辦的，并且具有強(qiáng)制性，符合條件的人員都要按月上繳。基金來源為參保職工個(gè)人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運(yùn)作是由政府負(fù)責(zé)，進(jìn)入財(cái)政專戶管理；支付方式為在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95％，個(gè)人自負(fù)5％。

2.石家莊――醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，應(yīng)同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，兩者保費(fèi)一并繳納，故也有一定強(qiáng)制性。保費(fèi)按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)籌集。對(duì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司賠付60%，但醫(yī)療費(fèi)用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調(diào)整以保持公平穩(wěn)定性。

3.山東工會(huì)――總工會(huì)與保險(xiǎn)公司合作。山東省總工會(huì)通過和泰康人壽保險(xiǎn)公司、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設(shè)計(jì)“價(jià)格低、保障高、服務(wù)優(yōu)”的保險(xiǎn)保障計(jì)劃。目前已投入市場(chǎng)的有5個(gè)險(xiǎn)種，分別是職工團(tuán)體綜合保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、女職工團(tuán)體安康保障計(jì)劃、職工團(tuán)體年金保險(xiǎn)保障計(jì)劃。其中的職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃就是我們所說的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是工會(huì)以團(tuán)險(xiǎn)的形式規(guī)模性地向保險(xiǎn)公司投保，將職工的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，增加職工的福利保障。

根據(jù)現(xiàn)有的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的操作情況，可以大致總結(jié)出以下三種主流模式：由醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立主辦，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與

保險(xiǎn)公司合作舉辦及由工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點(diǎn)比較

這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不同，政府機(jī)構(gòu)與商業(yè)機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會(huì)效應(yīng)也必然不同。我們將從強(qiáng)制性、公平性、逆選擇、費(fèi)率、覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)控制等角度來說明三種模式的各自特點(diǎn)（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫(yī)保部門獨(dú)立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點(diǎn)包括：第一，強(qiáng)制參保降低逆選擇的可能性。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)是典型的低概率、高損失的風(fēng)險(xiǎn)，非常需要有量的積累。這種強(qiáng)制性的方式能讓盡可能多的人參與進(jìn)來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，使風(fēng)險(xiǎn)更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)放在同一個(gè)體系內(nèi)使銜接更緊密，操作及管理費(fèi)用由國家財(cái)政負(fù)擔(dān)，可以減少運(yùn)營(yíng)成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強(qiáng)的談判能力，在醫(yī)療費(fèi)用控制方面有一定的優(yōu)勢(shì)，而且在保險(xiǎn)支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨(dú)立操作也有其缺陷：第一，把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)變?yōu)榧兇獾恼袨椋又亓苏呢?fù)擔(dān)，使社保機(jī)構(gòu)無法專司基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理之職。第二，在同時(shí)運(yùn)作基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，一旦基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機(jī)構(gòu)難免會(huì)向補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

該項(xiàng)合作具有的明顯優(yōu)勢(shì)有：第一，有利于提高大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)水平。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保費(fèi)按時(shí)足額繳納，使保險(xiǎn)公司可以從保險(xiǎn)銷售渠道中脫離出來，專門從事險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、賠償服務(wù)、統(tǒng)計(jì)分析、費(fèi)率厘定和基金管理等工作。保險(xiǎn)公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)和管理特長(zhǎng)，使大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作更有效率，理賠服務(wù)更加方便快捷，同時(shí)提供很多高附加值的服務(wù)，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，保障經(jīng)營(yíng)安全。保險(xiǎn)人缺乏對(duì)醫(yī)患雙方的利益約束機(jī)制和能力，而社保機(jī)構(gòu)作為政府管理部門，可以運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)管理等各項(xiàng)手段，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。[3]雖然這種合作結(jié)合了醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務(wù)穩(wěn)定性不強(qiáng)。該項(xiàng)合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人發(fā)生變動(dòng)，這項(xiàng)合作能否長(zhǎng)期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難及時(shí)掌握病人的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，給工作帶來不便。

（三）工會(huì)、行業(yè)協(xié)會(huì)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)純商業(yè)化運(yùn)作，最大的優(yōu)點(diǎn)是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實(shí)際情況向保險(xiǎn)公司投保，費(fèi)率和保額也都可以協(xié)商。這種保險(xiǎn)通常包含在一些員工福利計(jì)劃中以團(tuán)險(xiǎn)的形式投保。[4]其缺點(diǎn)是：第一，保險(xiǎn)費(fèi)率較高，投保組織有逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)存在；第二，由于缺乏強(qiáng)制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應(yīng)差。一個(gè)企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風(fēng)險(xiǎn)有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費(fèi)能力差異較大，公平性不足。第三，保險(xiǎn)公司缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。第四，保險(xiǎn)公司針對(duì)大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險(xiǎn)和津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)等也能提供一定程度的補(bǔ)償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無縫銜接，團(tuán)體醫(yī)療福利保障計(jì)劃中的一般公共保額的設(shè)定類似于大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍沒有固定為產(chǎn)品，每個(gè)團(tuán)體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟(jì)范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的合理發(fā)展模式和建議

大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會(huì)與保險(xiǎn)公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)先期由醫(yī)保部門獨(dú)立操作有其必要性：可以強(qiáng)制性地實(shí)現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，讓參保人在一個(gè)更高的統(tǒng)籌層次上實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。作為一個(gè)行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進(jìn)的管理技術(shù)，也不乏工作效率低下、服務(wù)質(zhì)量不到位等弊端，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可能分身乏術(shù)，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域不應(yīng)只承擔(dān)舉辦者的職責(zé)，更應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動(dòng)發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分賬運(yùn)作、獨(dú)立核算。同時(shí)從大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性質(zhì)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)來看，采取純商業(yè)化的運(yùn)作模式暫時(shí)來說也是不可取的，因?yàn)榭蛇x擇性太大，會(huì)導(dǎo)致社會(huì)公平性和大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面尋求與具有專業(yè)技術(shù)和人才的保險(xiǎn)公司合作，形成“政府主導(dǎo)，商業(yè)化運(yùn)作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢(shì)。[5]工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司的合作，也將隨著保險(xiǎn)公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導(dǎo)、企業(yè)保險(xiǎn)理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)我們提供如下建議：

（一）關(guān)于醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的合作方面

1. 有效控制風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費(fèi)用呈剛性增長(zhǎng)，政府應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線，在賠付率過高的年份對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。保險(xiǎn)公司務(wù)必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，積極參與對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強(qiáng)公司在合作中的主動(dòng)性，注重經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益兩手抓，為持續(xù)長(zhǎng)遠(yuǎn)合作發(fā)展打好基礎(chǔ)。

2. 進(jìn)一步理順合作關(guān)系。對(duì)內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設(shè)計(jì)上，應(yīng)體現(xiàn)針對(duì)性和靈活性，簡(jiǎn)化理賠程序；對(duì)外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務(wù)流程等工作，及時(shí)掌握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過借助醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)這一先進(jìn)的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參保患者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由患者自行同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，其余費(fèi)用由保險(xiǎn)公司同醫(yī)院直接結(jié)算。這樣一方面減輕參保人員的負(fù)擔(dān)和繁瑣手續(xù)，另一方面及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出。

3. 鞏固該業(yè)務(wù)，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。建議公司積極爭(zhēng)取政府及相關(guān)部門的支持與認(rèn)可，力爭(zhēng)以文件形式明確公司在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的角色與地位，進(jìn)一步穩(wěn)定合作關(guān)系。同時(shí)及時(shí)總結(jié)與政府部門合作的經(jīng)驗(yàn)，注意加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務(wù)為突破口，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。

4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對(duì)集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運(yùn)營(yíng)平臺(tái)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼希梢栽谝粋€(gè)更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)池，提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對(duì)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理形成一定的集中度，實(shí)現(xiàn)“分級(jí)管理，統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)”。可以由醫(yī)保主管機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應(yīng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這樣全國范圍內(nèi)的資金都集中流動(dòng)在這幾家保險(xiǎn)公司，既有利于借助保險(xiǎn)公司已有的內(nèi)控機(jī)制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強(qiáng)管理的統(tǒng)一性。

（二）關(guān)于工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作方面

1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵(lì)合作，不斷宣傳保險(xiǎn)原理，提高企業(yè)與職工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護(hù)的現(xiàn)代管理理念，逐步引導(dǎo)單個(gè)企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴(kuò)大，提升抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2. 保險(xiǎn)公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，合理控制風(fēng)險(xiǎn)；提高服務(wù)質(zhì)量。可借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)；積極開發(fā)保費(fèi)低廉，保障程度高的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品以滿足市場(chǎng)的需求。[7]

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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文第4篇

北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府第68號(hào)令），標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并允許各單位將繳費(fèi)基數(shù)的4%列入成本為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。回顧北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過程，可以劃分為三個(gè)階段：

第一階段：2002年，市場(chǎng)拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生了巨大的市場(chǎng)空間。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新市場(chǎng)，怦然心動(dòng)，迅速介入該市場(chǎng)。同時(shí)，由于《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》剛頒布，各單位對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了解不多，通過北京社保局和保險(xiǎn)公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司在2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)效益一般都較好，這主要有以下幾個(gè)原因：

1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù)，各保險(xiǎn)公司主要與北京市各城區(qū)社保局進(jìn)行合作，對(duì)客戶的爭(zhēng)取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭(zhēng)奪，在一定程度上避免價(jià)格戰(zhàn)。

2、在這一階段，由于大客戶決策時(shí)間較長(zhǎng)，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價(jià)格較高。

3、由于從以前的公費(fèi)醫(yī)療體制向社會(huì)化管理的方向改革，某些人員出于對(duì)未來政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率。

4、由于醫(yī)療保險(xiǎn)在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險(xiǎn)人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當(dāng)就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請(qǐng)理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時(shí)賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)從每年的1月1日至12月31日，保險(xiǎn)年度和會(huì)計(jì)年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在2001年終結(jié)算時(shí)，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場(chǎng)階段

各保險(xiǎn)公司被2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展勢(shì)頭所麻痹，大力搶占市場(chǎng)，在這一階段，主要有以下幾個(gè)特征：

1、各大保險(xiǎn)公司由于2002年經(jīng)營(yíng)狀況良好（并未意識(shí)到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的開拓，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴(kuò)大，特別是增加了小額門診部分的責(zé)任，使風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

2、一些大企業(yè)逐漸加入補(bǔ)充保險(xiǎn)。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費(fèi)支出較為穩(wěn)定，其投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)多采取竟標(biāo)形式且對(duì)以往醫(yī)療費(fèi)用情況較為了解，而保險(xiǎn)公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗(yàn)”，一方面迫于競(jìng)爭(zhēng)的需要“血拼價(jià)格”，為此付出沉重代價(jià)。各大保險(xiǎn)公司皆有虧損數(shù)百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，定價(jià)欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價(jià)明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積開展，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當(dāng)行為增多的現(xiàn)象。

5、各大公司為了搶奪市場(chǎng)，紛紛出臺(tái)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利的費(fèi)用政策，側(cè)重于對(duì)、IL務(wù)量的考核，而對(duì)賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)低價(jià)承保，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經(jīng)過前兩個(gè)階段的實(shí)踐，經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多年業(yè)務(wù)的公司進(jìn)人了一個(gè)調(diào)整時(shí)期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的滯后性，消化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的包袱將至少需要…—至兩年時(shí)間。但問進(jìn)，新加入的一些市場(chǎng)主體，又在采用“價(jià)格戰(zhàn)”形式奪取市場(chǎng)。

北京補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)歷三階段，保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，摸索著前進(jìn)，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價(jià)。其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得認(rèn)真思考。

北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將直接受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的藥品范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)變化都對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況產(chǎn)生影響。近年來，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局不斷增加新的藥品、擴(kuò)大診療項(xiàng)目，雖然也提高社保的支付標(biāo)準(zhǔn)，但從整體而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行出院社保分割，而對(duì)門診費(fèi)用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進(jìn)行報(bào)銷，這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費(fèi)用和社保分割后的住院、門診費(fèi)用到下一年度才到保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開辦初期，由于保險(xiǎn)公司對(duì)未決賠款估計(jì)不足，導(dǎo)致續(xù)保保費(fèi)往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時(shí)降價(jià)的事情。

（3）由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，對(duì)于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報(bào)銷，所以對(duì)于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益而濫開藥、濫收費(fèi)的現(xiàn)象。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，且作為第三方，無法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督和管理，對(duì)社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

2、醫(yī)院因素

（1）我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營(yíng)強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價(jià)”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動(dòng)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來，由于國家對(duì)藥品價(jià)格高度關(guān)注并對(duì)藥品高價(jià)進(jìn)行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。

（2）由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢(shì)地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動(dòng)。在目前的經(jīng)營(yíng)模式下，保險(xiǎn)公司沒有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分享”的機(jī)制。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過實(shí)際需要，而這些費(fèi)用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而保險(xiǎn)公司作為商業(yè)性的金融機(jī)構(gòu)，既沒有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業(yè)因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時(shí)公開招標(biāo)，利用市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的情況，以低價(jià)格作為其投保的最主要條件。由于保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，再加上客戶的“道德風(fēng)險(xiǎn)”因素，保險(xiǎn)公司為此付出巨大代價(jià)。在北京市，每家保險(xiǎn)公司都有虧損數(shù)百萬的大客戶。

4、被保險(xiǎn)人因素

（1）中國醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀(jì)50年代逐步建立起來的，它是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費(fèi)用節(jié)約意識(shí)的淡薄，直接助長(zhǎng)了醫(yī)療開支的上漲。

（2）由于外在約束機(jī)制較少，對(duì)被保險(xiǎn)人而言，“一個(gè)看病，全家吃藥”的情況時(shí)有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費(fèi)醫(yī)療的被保險(xiǎn)人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣，由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高度關(guān)聯(lián)性，因而來自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)轉(zhuǎn)嫁給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準(zhǔn)備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并制定了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新的市場(chǎng)，為迅速搶占市場(chǎng)，倉促上馬，各方面準(zhǔn)備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，能在該系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強(qiáng)大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國內(nèi)保險(xiǎn)公司直到目前，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)還主要依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理，導(dǎo)致無法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。可以說，沒有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)無從談起。

2、保險(xiǎn)公司尚未掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付規(guī)律，費(fèi)率厘定不夠科學(xué)合理

與其它大多數(shù)險(xiǎn)種不同，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費(fèi)用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費(fèi)率，而同時(shí)，對(duì)定價(jià)影響因子中年齡影響估計(jì)不足。在諸多影響定價(jià)因素中，年齡是一個(gè)非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過中青年人，根據(jù)對(duì)北京某單位的一個(gè)分析，可以看出，年齡對(duì)索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個(gè)理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對(duì)定價(jià)的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費(fèi)較低，造成各保險(xiǎn)公司的重大虧損。

3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤

承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是很好的提高保費(fèi)規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險(xiǎn)種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，往往還有巨額的意外傷害保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)需求，更是成為各家壽險(xiǎn)公司競(jìng)相追逐的目標(biāo)。為了爭(zhēng)奪或者留住寶貴的客戶資源，保險(xiǎn)公司不惜一再降低保費(fèi)，導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是一個(gè)嚴(yán)重信息不對(duì)稱市場(chǎng)，大客戶對(duì)其既往賠付情況相當(dāng)了解，且其本身議價(jià)能力強(qiáng)，保險(xiǎn)公司往往處于劣勢(shì)局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實(shí)行“自保”，每年公司為醫(yī)療費(fèi)支付金額達(dá)400多萬元，2004年該公司通過競(jìng)標(biāo)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并暗示保險(xiǎn)公司只要承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其后該公司將選擇同一保險(xiǎn)公司承保員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，該客戶最后承保的價(jià)格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達(dá)到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)至今未有眉目。

4、對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)律認(rèn)識(shí)不足

由于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間較短，對(duì)其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說明：由于2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況相當(dāng)好，各保險(xiǎn)公司沒有意識(shí)到經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，一些保險(xiǎn)公司將一定的定價(jià)權(quán)限下放到各營(yíng)業(yè)部，營(yíng)業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo)，紛紛用足價(jià)格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進(jìn)，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價(jià)。

5、保險(xiǎn)公司的政策對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤(rùn)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時(shí)，業(yè)務(wù)費(fèi)用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進(jìn)行比例提取，而對(duì)利潤(rùn)考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，不惜實(shí)行價(jià)格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費(fèi)用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤(rùn)導(dǎo)向時(shí)，這一情況有了很大改善。

（2）業(yè)務(wù)指標(biāo)的影響。我國保險(xiǎn)業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動(dòng)期”，各公司往往給分公司下達(dá)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指標(biāo)，各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，往往降低核保核賠和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。

外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。從近期看，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)功修煉。

（一）樹立科學(xué)發(fā)展觀

發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費(fèi)論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險(xiǎn)的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，也要摒棄過度擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落。考慮到目前中國經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的外部市場(chǎng)環(huán)境不理想，保險(xiǎn)公司應(yīng)以謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的方式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而不宜采取激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略，同時(shí)，總公司不給分公司過高的業(yè)務(wù)壓力。

（二）加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有一段時(shí)間的公司應(yīng)加緊對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價(jià)和續(xù)保提供支持；而對(duì)于新公司，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價(jià)格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風(fēng)險(xiǎn)管控，降低賠付率，提高經(jīng)營(yíng)效益。但最重要應(yīng)加強(qiáng)承保和理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控。

l、對(duì)于承保環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中報(bào)價(jià)，逐單審核，嚴(yán)把人口關(guān)，堅(jiān)決不參與市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)。

2、對(duì)于理賠環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中理賠，加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)條款及特別約定中對(duì)理賠事項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。

（四）對(duì)客戶的選擇

1、通過對(duì)客戶資源進(jìn)行分析，可以將投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅(jiān)持雙方互惠互利，本著公平合作，長(zhǎng)期雙贏的理念來投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對(duì)價(jià)格敏感度差，對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過近幾年的保險(xiǎn)獲得了保障，基本接受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，他們將保險(xiǎn)公司的賠付率90%左右視為其心理價(jià)格，如果保險(xiǎn)公司賠付率較低，他們會(huì)交涉降價(jià)問題，使價(jià)格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)和保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)不足的現(xiàn)狀，四處詢價(jià)，經(jīng)常隱瞞其真實(shí)歷史理賠情況，以低價(jià)格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當(dāng)選擇從眾客戶，遠(yuǎn)離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價(jià)能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價(jià)格承保。而對(duì)大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價(jià)能力強(qiáng)，多以競(jìng)標(biāo)方式投保，承保價(jià)格一般較低，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎承保。

3、從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)都較大，對(duì)于平均年齡較大群體，建議謹(jǐn)慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵(lì)業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價(jià)格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險(xiǎn)的主觀能動(dòng)作用，建議對(duì)業(yè)務(wù)員的風(fēng)險(xiǎn)管控工作給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于經(jīng)過公司審核同意的價(jià)格和條件進(jìn)行承保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費(fèi)的一定百分比，對(duì)于保險(xiǎn)年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

（六）從承保方案上控制風(fēng)險(xiǎn)

在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險(xiǎn)人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以從承保方案設(shè)計(jì)上控制風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進(jìn)行報(bào)價(jià)，如對(duì)于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.

（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠度，盡量避免價(jià)格戰(zhàn)。

（八）實(shí)行第三方管理模式

第三方管理模式有利于保險(xiǎn)公司積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、培養(yǎng)專業(yè)人才等，且保險(xiǎn)公司本身不承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，在目前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)少的情況下是保險(xiǎn)公司、特別是新公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)比較好的選擇。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文第5篇

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué) 教學(xué) 教材

中圖分類號(hào)：G423 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

The Optimized Configuration of Medical Insurance

Course in Insurance Professional

ZHANG Yi

(School of Economics and Management, Jiangxi University of

Traditional Chinese Medicine, Nanchang, Jiangxi 330004)

Abstract 2002 insurance major started in our university. After nearly 10 years of groping, practice, some achievements in training, graduates have been recognized in the industry and have had an impact. But there are still many problems in the professional courses. The point of this article to of social medical insurance, from the connection between curriculum content, and related courses, textbooks and analysis, discussion, wished to resolve the difficulties encountered by our university and other colleges.

Key words medical insurance; teaching; textbook

1 研究背景及現(xiàn)狀

1.1 研究基礎(chǔ)及研究方法

我校已開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)課程9年，有6屆畢業(yè)生，遍布各地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)監(jiān)管部門、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及高等院校、科研院所等單位，從事健康保險(xiǎn)及相關(guān)領(lǐng)域?qū)嶋H工作和研究。課題組主要負(fù)責(zé)人一直從事社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理論、實(shí)踐工作，作為副主編和編委參編了4本醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的全國教材，對(duì)國內(nèi)外本課程的情況比較了解，對(duì)存在的問題有非常實(shí)際的感受。從多年來積累和反饋的信息來看，此課程內(nèi)容有較多方面需要優(yōu)化和改革。本文通過對(duì)我校保險(xiǎn)專業(yè)（健康保險(xiǎn)方向）和開設(shè)本專業(yè)的其他醫(yī)學(xué)院校的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)課程體系的調(diào)研，廣泛征詢?cè)谧x生及已參加工作的畢業(yè)生對(duì)此課程的看法、建議及對(duì)知識(shí)結(jié)構(gòu)的意見，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行研究。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)課程設(shè)置現(xiàn)狀

我校保險(xiǎn)（健康方向）專業(yè)側(cè)重培養(yǎng)具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的保險(xiǎn)實(shí)踐型人才，醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)課程在此過程中起到了關(guān)鍵作用。課程目標(biāo)為了解醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史沿革、我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)成及作用、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，熟悉和掌握醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成、市場(chǎng)的影響因素、基金的籌集、運(yùn)營(yíng)、管理和支付，理解商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的區(qū)別和聯(lián)系等。從畢業(yè)生單位的反饋情況來看，我校畢業(yè)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)和各方面的能力都得到了認(rèn)可，但是在學(xué)習(xí)過程中尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)課程存在不少問題，比如課程設(shè)置、學(xué)時(shí)安排、相關(guān)課程之間的銜接及合適教材的選用都有待進(jìn)一步的優(yōu)化配置。

2 問題分析

2.1 教材方面

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)課程是學(xué)科體系建設(shè)中的重點(diǎn)，其存在的問題首先表現(xiàn)在教材方面。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)、保險(xiǎn)（健康方向）專業(yè)的高等醫(yī)學(xué)類院校共有20余所，還有一些高校正在籌備開設(shè)這一專業(yè)。醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)是保險(xiǎn)學(xué)科的一門主修課程，國內(nèi)外對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)課程體系的建立與研究都有著各自的方法和特色。針對(duì)教學(xué)教材方面而言，我國選用的醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)教學(xué)及輔助教材主要有5本：程曉明主編的公共衛(wèi)生碩士MPH系列教材（第二版），周綠林、李紹華編著的21世紀(jì)高等醫(yī)藥院校教材（第二版），張曉、劉蓉著高等院校醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)系列教材，盧祖洵著全國高等學(xué)校教材（第二版），王莉主編的南方醫(yī)科大學(xué)近醫(yī)學(xué)科特色系列教材等。不同版本的教材從不同角度、選用不同的方法、以不同的順序和不同的側(cè)重點(diǎn)，通過十五章左右的內(nèi)容、54個(gè)左右的課時(shí)，來闡述其基本理論。經(jīng)過綜合比較、研究，現(xiàn)使用的教材優(yōu)點(diǎn)在于：（1）涵蓋內(nèi)容豐富，涉及面較廣；（2）對(duì)醫(yī)療保障系統(tǒng)的層次劃分較清晰、合理等。但同時(shí)存在一些不足：（1）教材中“資金的籌集、審核、使用等環(huán)節(jié)”的講述部分內(nèi)容及對(duì)費(fèi)用審核和監(jiān)管的流程介紹有待補(bǔ)充和完善；（2）結(jié)合實(shí)際操作的案例較少，與實(shí)踐銜接不緊。

2.2 教學(xué)方面

第一，在多年的教學(xué)中的發(fā)現(xiàn)，該課程內(nèi)容與保險(xiǎn)專業(yè)其他課程有重復(fù)，比如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健 康保險(xiǎn)、保險(xiǎn)學(xué)原理、社會(huì)保障等課程的內(nèi)容有部分重疊，以致難以實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)知識(shí)學(xué)習(xí)的針對(duì)性和貫通性，有待優(yōu)化；第二，座（下轉(zhuǎn)第234頁）（上接第219頁）談中，省內(nèi)外多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)專業(yè)健康保險(xiǎn)人才的基本素質(zhì)提出新的需求，加強(qiáng)法律方面尤其是民法、民事訴訟法、法醫(yī)實(shí)務(wù)學(xué)等的學(xué)習(xí)比重，要突出醫(yī)學(xué)院校特色，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)的高級(jí)復(fù)合型人才，最好能夠了解從業(yè)務(wù)到理賠各個(gè)環(huán)節(jié)及偵查方面的有關(guān)知識(shí)；第三，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生理賠時(shí)所需的查勘、刑偵等方面的知識(shí)教學(xué)缺乏，需要進(jìn)一步研究討論是否添加；第四，通過了解部分醫(yī)學(xué)院校及其他開設(shè)了保險(xiǎn)專業(yè)的相關(guān)院校的實(shí)際情況得知，在專業(yè)定位、人才培養(yǎng)模式、保險(xiǎn)課程設(shè)置、畢業(yè)就業(yè)方向等方面還存在一些問題和困境。

3 解決思路

解決重點(diǎn)是突出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)課程體系建設(shè)在保險(xiǎn)專業(yè)中的領(lǐng)軍地位，發(fā)揮其在醫(yī)特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，把保險(xiǎn)專業(yè)引到符合當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的健康側(cè)重點(diǎn)上來，培養(yǎng)更適應(yīng)時(shí)代需要的優(yōu)秀人才。

3.1 優(yōu)化課程內(nèi)容

在原有教材的基礎(chǔ)上，可以對(duì)有關(guān)章節(jié)的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化和補(bǔ)充，增加此課程的廣度和深度。有關(guān)研究指出，醫(yī)療保險(xiǎn)在職人員培訓(xùn)教育的內(nèi)容為：所學(xué)相關(guān)知識(shí)的鞏固強(qiáng)化，尤其是醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)方面的前沿信息；衛(wèi)生法律法規(guī)和相關(guān)政策信息的強(qiáng)化；醫(yī)療保險(xiǎn)的最新動(dòng)態(tài)；計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力及外語水平的測(cè)試等。①由上可見，為社會(huì)輸出高素質(zhì)的應(yīng)用型人才，就要?jiǎng)?chuàng)造有利條件，指導(dǎo)學(xué)生能夠從理論中走出去。一是建議邀請(qǐng)具有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)部門專家參與編書，使教材更加貼近實(shí)踐；二是多涉及一些保險(xiǎn)的相關(guān)網(wǎng)站作為輔助的學(xué)習(xí)工具，注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，引導(dǎo)學(xué)生充分利用網(wǎng)絡(luò)等資源攝取即時(shí)信息，從而補(bǔ)充完善教材中尚未更新的內(nèi)容。例如在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督、政策分析等有關(guān)章節(jié)中添加中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng)站（circ.省略）、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站（省略），在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)章節(jié)引入中國保險(xiǎn)網(wǎng)（省略）、和訊網(wǎng)（insurance.省略）等。

3.2 優(yōu)化保險(xiǎn)專業(yè)課程之間的銜接

介于課程的系統(tǒng)性、完整性與連貫性，針對(duì)與其他課程重復(fù)、內(nèi)容冗長(zhǎng)等問題，不能夠從編書的角度來解決，就要從保險(xiǎn)專業(yè)教學(xué)內(nèi)部協(xié)調(diào)的方向來完善。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅涉及保險(xiǎn)領(lǐng)域，還涉及醫(yī)學(xué)、倫理、管理（營(yíng)銷）和其他社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，與此同時(shí)，在風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)、保險(xiǎn)事故特點(diǎn)、精算原理等方面有著自身的特殊性。②這就要求學(xué)生在課程的學(xué)習(xí)中、老師在教授的過程中，貫穿各門保險(xiǎn)專業(yè)課程知識(shí)的理解和應(yīng)用。首先，學(xué)科組可以多提供討論、交流的機(jī)會(huì)，使保險(xiǎn)專業(yè)的教師能夠保持密切合作，使所承擔(dān)課程的教學(xué)思路和方法得到有效溝通，注意課程之間內(nèi)容的銜接，避免產(chǎn)生不必要的疊加。第二，根據(jù)包含關(guān)系，對(duì)保險(xiǎn)專業(yè)課程順序進(jìn)行合理調(diào)整，必要時(shí)可采取集體備課，統(tǒng)一制定每門課程的側(cè)重點(diǎn)，對(duì)已經(jīng)學(xué)過或者以后將重點(diǎn)講授的課程內(nèi)容減少教授課時(shí)，明確分配協(xié)作教學(xué)任務(wù)，例如醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)教材中的保險(xiǎn)概論、精算等章節(jié)，采用回顧或者了解的方式進(jìn)行籠統(tǒng)式點(diǎn)撥。第三，培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)，使其有效完成知識(shí)的擴(kuò)展和融會(huì)貫通。

3.3 優(yōu)化教學(xué)形式

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)是一門理論性和實(shí)踐性都較強(qiáng)的課程，強(qiáng)調(diào)理論上升到實(shí)踐。要注重提高學(xué)生的動(dòng)手能力、理解能力和應(yīng)用水平、實(shí)際操作水平，以豐富的教學(xué)形式培養(yǎng)其創(chuàng)新意識(shí)。筆者認(rèn)為，有以下幾種形式可以優(yōu)化實(shí)施：首先，在授課過程中，可以以角色扮演、閱讀相關(guān)政策性文件等方式，啟發(fā)學(xué)生思考我國醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)、存在的問題以及新醫(yī)改背景下的改革思路；其次，鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)，倡導(dǎo)自我管理、自我實(shí)現(xiàn)，讓學(xué)生通過案例分析、分組討論等方法進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作和深入探究，從而提出解決現(xiàn)有問題的對(duì)策；最后，完善實(shí)訓(xùn)教學(xué)，盡可能多地與全國多家保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)、公估機(jī)構(gòu)及有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院協(xié)作，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合的教學(xué)目標(biāo)。

基金項(xiàng)目：本文為江西中醫(yī)學(xué)院“保險(xiǎn)學(xué)特色專業(yè)與人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)區(qū)”子課題的階段性研究成果，項(xiàng)目編號(hào)：JZJg-2010-07

注釋